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从《临证指南医案·中风》看叶天士对《内经》的继承和发展

时间:2018-07-11 11:48 点击:
点击上方“ 光明微教育”可订阅哦! 中风病为中医内科四大病(风、痨、臌、膈)之一,此病发病急剧,证见多端,变化迅速。病情较轻者口眼歪斜、言语不利、视力障碍

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中风病为中医内科四大病(风、痨、臌、膈)之一,此病发病急剧,证见多端,变化迅速。病情较轻者口眼歪斜、言语不利、视力障碍、半身不遂;病情重者卒然昏仆、不省人事、大小便失禁,甚至危及生命。该病急性期过后又多留有后遗症,给患者身心和家庭造成严重伤害。《黄帝内经》首先记录了中风的病因病机,然而却没有方药。叶天士为我国清代杰出的温病学家,学术方面多遵从《内经》和仲景学说,其门人辑录之《临证指南医案·中风》,反映了叶氏诊治中风病的学术思想。研究和挖掘关于叶天士论治中风方面的学术思想及其用药组方规律, 对研究《内经》治法治则和指导中医防治中风病有着重要意义。

从《临证指南医案·中风》看叶天士对《内经》的继承和发展

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《内经》论述中风病因病机对叶天士的影响

1.1暴怒伤肝,气机逆乱

《内经》认为暴怒伤肝, 气机逆乱可引起中风病。因怒为肝之志, 若大怒、暴怒则伤肝。肝气升发太过而上逆, 气机逆乱, 化风或阳亢化火, 夹气血上冲于脑导致中风病。《素问·生气通天论》:“大怒则形气绝, 而血菀于上, 使人薄厥。”经文中“上”字, 在此当指元神之府的“大脑”, 而薄厥, 则是中风病昏迷期的称谓。《素问·生气通天论》:“阳气者,烦劳则张,精绝,辟积于夏,使人煎厥。目盲不可以视,耳闭不可以听,溃溃乎若坏都,汩汩乎不可止。”《素问·解脉篇》:“善怒者, 阳气不治, 阳气不治则阳气不得出, 肝气当治而未得, 故善怒。善怒者, 名曰煎厥。”叶天士则是在此基础上,又结合自己丰富的临床实践,才创立了“阳化内风”理论。比如其核心思想“内风乃身中阳气变动”,他认为肝厥阴风木之脏,体阴用阳,其性刚,主动主升,肝阳容易上亢,而肝阳的潜藏全赖肾水的涵养,一旦肾虚失荣,肝失所养,则肝阳上亢,肝风内动。这一思想在《临证指南医案·中风》中多处体现,如:“肝为风脏,风亦属阳,卦变为巽,两阳相合,其势方张,内风夹阳动旋。”(钱案)。

1.2肝火夹痰, 上扰神窍

《内经》认为肝火夹痰, 扰于神窍, 出现神志昏糊、迷蒙、暴不识人等症。《素问·至真要大论》:“诸热瞀瘛, 皆属于火。”瞀, 神志昏糊、迷蒙之义。

又《素问·至真要大论》云:“诸逆冲上, 皆属于火。”逆, 气机逆乱。逆由怒而生,“怒则气逆”, 此即“气有余便是火”“怒志化火”之谓也。怒伤肝, 导致气机逆乱, 或肝气上逆化风, 或阳亢化火, 灼液为痰,皆可夹气血上冲于脑, 出现神志昏蒙、猝倒僵仆、不识人等中风病症。叶天士治疗五志过极,风从内生的老妪案中“兼因平昔怒劳忧思,五志气火交并于上”是承了此思想。

1.3阳明土虚,痰湿内生

《内经》认为嗜食膏粱厚味, 可引起中风病之仆击、偏枯等症。《素问·通评虚实论》:“凡治消瘅、仆击、偏枯……肥贵人则膏粱之疾也。”长期嗜食膏粱肥甘厚味,可损伤脾胃, 致使脾失健运, 聚湿生痰,化热生风,导致风火痰热内盛, 窜犯经络, 上阻神窍, 发生中风病。叶天士治疗痰火阻络,痰热生风的叶姓案:“初春肝风内动,眩晕跌仆,左肢偏痿,舌络不和,呼吸不爽。痰火上蒙,根本下衰。先宜清上痰火。”治疗阳明气虚,肝胃不和的治某案:“阳明虚,内风动,右肢麻痹,痰多眩晕”则承了此思想。

1.4肝肾亏虚, 精气内夺

《内经》认为肝肾亏虚, 精气内夺,可引起昏厥、喑痱等症。《素问·脉解篇》:“内夺而厥, 则为喑痱, 此肾虚也;少阴不至者, 厥也。”内夺,指精血亏虚也。《黄帝内经素问集注》:“厥, 逆也。气逆则乱, 故发为眩仆,猝不知人, 此名为厥。”肾虚可致厥,如《灵枢·本神》:“肾藏精,精舍志;肾气虚则厥。”肝肾亏虚,精血不足,虚风内动,上冲于脑,上不能滋养脑髓(舌),外不能滋养肢体而致神昏晕厥、喑痱等中风病症。《临证指南医案·中风》中沈案“脉细而数,细为脏阴之亏,数为营液之耗,肝木风动,遂令右肢偏痿,舌本络强,言蹇,都因根蒂有亏之症。”以及张案“凡肾液虚耗,肝风鸱张,身肢麻木,内风暗袭,多有痱中之累”等都体现此思想。

虽然医案中涉及的病因:风,痰,火,虚等,但是叶天士强调中风的根本原因是水不涵木,肾阴不能滋养肝阳,阳气失于御制便阳亢而生风,病机是“肾阴弱,收纳无权,肝阳炽,虚火上冒,乃上实下虚之象”。(曾案)治疗以“清上实下”为主,而此观点是恰恰是叶氏对《内经》学术思想的继承与发展,为后世防治中风,有着极其重要的指导意义。

从《临证指南医案·中风》看叶天士对《内经》的继承和发展

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叶天士治疗中风病的法则和方药

叶天士继承《内经》对中风病的论述,并结合实践经验提出水不涵木,肝阳化风为中风病的基本病机,故在临床治疗以滋补肝肾、柔肝息风为主要法则,且兼顾标本。针对虚、火、痰、风、气血逆乱等病因,所用的治法有:

(1)补益肝肾,柔润熄风法:

该法是叶氏结合《灵枢·刺节真邪篇》:“泻其有余, 补其不足, 阴阳平复”提出的。主要用于治疗因肝肾虚馁,精血衰耗,肝血肾液内枯,水不涵木,血虚不能荣,阳化内风所导致的中风。症见腰膝酸软、头昏耳鸣,舌淡脉虚等。叶氏该法常用药有:首乌、熟地、生地、枸杞子、肉苁蓉、当归、山萸肉、牛膝等养血填精;石解、菊花、天麻等凉肝之品以“清上”。如钱姓案:“偏枯在左,血虚不荣筋骨,内风袭络,左脉缓大(肝肾虚、内风动)制首乌、枸杞子、归身、淮牛膝、明天麻、三角胡麻、黄甘菊、川石解、小黑豆皮。”本案肝肾亏虚为本,故用首乌、枸杞子、山药、当归滋补肝肾;又见肝风内动,故加天麻、菊花等平肝熄风。

(2)滋阴清肝法:

该法是叶氏结合《素问·阴阳应象大论》:“精不足者,补之以味”提出的。主要用于治疗肾水亏虚,阴损液伤,水不涵木引起的肝阳上亢,肝火上炎为主而导致的入夜不寐,舌红少苔,脉细数一类证候。叶氏该法常用药有:生地黄、山茱萸、枸杞子、天冬、麦冬、阿胶等味厚之品滋肝肾阴液,辅以菊花、钩藤、桑叶、夏枯草、羚羊角等凉肝清上之品。如徐姓案:“水亏风动,舌强肢麻,中络之象,当通补下焦,复以清上。熟地、淡苁蓉、枸杞、牛膝、五味、远志、羚羊角、茯苓、麦冬、菖蒲。”本案阴液亏虚明显,故用枸杞、五味子、麦冬等滋补阴液;水亏则火旺,故加羚羊角清肝熄风。

(3)培中制木,降补阳明法:

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